DEFINITIE
Ciroza hepatica reprezinta faza avansata a hepatitei cronice sau a hepatitei in care procesul inflamatoriu si fibros inconjura si disociaza lobulii,parenchimul hepatic,sufera altarari si necroze progresive iar regenerarea se face prin noduli celulari.
ETIOLOGIE
Ciroza este o boala de larga raspandire,este prezenta in toate tarile si toate rasele.In tara noastra principalii factori etiologici sunt:virusurile hepatice,alcolismul cronic,toxinele hepatotrope.
SIMPTOMATOLOGIE
O boala poate fi cunoscuta pe 3 cai:
1.Boala manifestata clinic
2.Boala descoperita accidental in timpul vietii
3.Boala descoperita la necropsie
In privinta cirozei hepatice,prima modalitate este cea mai fregventa,aproximativ 60%dintre bolnavi solicitand asistenta medicala pentru manifestarile clinice ale cirozei.Debutul clinic este in majoritatea cazurilor sters si lent din cauza evolutiei lente a bolii.In special cirozele nutritionale au o lunga perioada de latenta clinica.Mai rar apar in continuarea unei hepatite acute sau cronice cu mers cirogen rapid.Primele semne ale bolii pot sa apara la orice varsta,mai frecvent intre 35-65 ani.De cele mai multe ori ele realizand un sindrom general de alterare a starii generale manifestat prin anorexie ,astenie,scadere ponderala,indigestii repetate,balonare si balonare post-prandiala,greturi,voma alimentara si sau biloasa.In faza de stare a cirozei,se disting 2 perioade:anascitica si ascitica si se pot observa semenele caracteristice ale leziunii hepatice.Acuzele obiective sunt mai rare decat in hepatita cronica .Semnele obiective ale bolii se gasesc ca in hepatita cronica,la nivelul tegumentelor si mucoaselor,la nivelul ficatului, slinii si la nivelul tubului digestiv.La examenul general se pot observa :hipotrofie musculara si alterarea fanerelor,rarefierea pilozitatii axilare si pubiene,la barbati disparitia pilozitatii de pe suprafata anterioara a toracelui si unghii in sticla de ceasornic.In stadiile decompensate bolnavii sunt denutriti cu facies supt si atrofia musculaturii extremitatiilor.Tegumentele sunt palide,pigmentate teros,cu pete cafenii pe gambe cunoscute ca "pete hepatice".Palmele rosii caracteriz prin congestia eminentelor tenara si hipotenara precum si a varfurilor degetelor,ar fi expresia anastomozelor arterio-venoase,de la acest nivel.In stadiile mai avansate apar gingivoragii,epistaxis,ehimoze, semne neurologice,icter,ascita,edeme,hematemeza.Stelutele vasculare au aceeasi semnificatie cu cea a palmelor hepatice;ele apar in regiunea decolteului, pe fata, pe gat, pe umeri,regiunea superioara a toracelui si mai rar pe antebrate,maini ,buze,urechi.Stelutele vasculare se observa mai frecvent in ciroza hepatica alcoolica si sunt de doua ori mai frecvente in prezenta varicelor esofagiene decat in absenta acestora,mucoasa bucala este carminata.Ginecomastia,alaturi de ramolirea si hipotrofia testiculelor,impotenta sexuala si la femei tulburari mensruale si frigiditatea fac parte din sindromul endocrin al cirozei.Icterul ciroticilor se caracterizeaza prin coloratia galbena a tegumentelor,sclerelor si mucoaselor,uneori prurit si coloratia bruna a urinei.Febra insoteste mai ales ciroza alcoolica in stadiul decompensat sau cand se supraadauga o hepatita alcoolica acuta.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv al cirozelor hepatice se pune pe baza semnelor clinice, in asociere cu cele de laborator si in unele cazuri cu datele histologice ale punctiei biopsice sau ale laparascopiei.Existenta in antecedente a hepatitelor icterice,mai ales infectia cu virusul B sau cu istoric indelungat de consum abuziv de alcool sau a intoxicatiilor severe medicamentoase sau alimentre constituie prezuntia pentru o boala actuala hepatica.Din starea clinica au valoare diagnosticala modificariile de volum si de consistenta a ficatului, atrofia ficatului si marginea sa inferioara subtiata si taioasa pledeaza pentru ciroza.Scintigrama hepatica prin fixare hepatica redusa si cresterea captarii etrahepatice sunt semne succesive pentru ciroza si aduc argumente care intaresc suspiciunea de ciroza.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Problematica diagnosticului diferential difera dupa stadiul evolutiv al cirozei si dupa simptomul dominant.Se adreseaza in faza compensata hepatomegaliei, iar in cea decompensata vizeaza in deosebi ascita.
Hepatomeggalia trebuie deosebita de cea din:
a)hepatita cronica:explorarea morfologica este decisiva
b)cancerul hepatic primitiv:acesta se insoteste adesea de dureri,icter,alterarea rapida a starii generale
Ascita va trebui diferentiata de alte revarsari peritoneale:peritonita tuberculoasa si carcinomatoasa peritoneala in care examenul local pune in evidenta formatiunile tumorale sau matitatea in"tabla de sah".Testele hepatice sunt nealterate lichidul este exudat.Problemele de diagnostic diferential pot fi puse pe aparitia unei hemoragii digestive si prezenta unei ascite.
EVOLUTIE
Evolutia cirozei hepatice este lenta sau relativ stationara in formele persistente,tradusa in starea clinica satisfacatoare si de explorarile hepatice slab pozitive dar neintensificate in uramarirea lor dinamica.
PROGNOSTIC
In supravietuirea bolnaviilor de ciroza exista o mare variabilitate care depinde de etiologie, stadiul si complicatiile cirozei, precum si de sexul, varsta ,felul si disciplina in aplicarea tratamentului.Prognosticul in ciroze mai poate fi formulat dupa modalitatea de repaus la pat,dieta, suprimarea alcoolului si la care ascita si edemele se reduc spontan sau la terapia diuretica simpla se bucura de evolutie favorabila.In caz de complicatii, prognosticul depinde de promptitudinea cu care sunt controlate si de fondul hepatic pe care survin.
COMPLICATII
a) Hemoragia digestiva superioara(HDS)
In etiologia HDS ,cirozei ii revine locul 3 cu incidenta de 2,7-20%.In evolutia cirozelor hepatice sangerarea digestiva survine cu fregventa de 22,5-38%.Varicele esofagiene si sangerarea acestora formeaza aspectul cel mai semnificativ al hipertensiunii portale.
b)Encefalopatia hepatoportala se caraterizeaza prin tulburarea starii de constienta, agitatie psihomotorie, tulburari de vorbire,delir.Se instaleaza de obicei rapid in cateva ore si este declansata de hemoragia digestiva de o alimentatie cu proteine in exces sau de administrarea unor medicamente cum sunt metionina si diureticele mercuriale.
c)Coma hepatica poate sa apara in cazul insuficientei hepatice cronica terminale ,in encefalopatia portala si poate fi declansata de efort fizic, abuz de alcool sau medicamente.
d)Infectile intercurente sunt complicatii frecvente si de o gravitate deosebita in ciroze,constituind de multe ori cauza sfarsitului de obicei prin trecerea spre coma hepatica.
TRATAMENTUL CIROZEI HEPATICE
Masurile profilactice detin importanta majora in prevenirea constituirii cirozei si dupa formarea acesteia in prevenirea complicatiilor.Aceasta se adreseaza in primul rand factoriilor etiologici fiind comune cu masurile de profilaxie ale hepatitei cronice.Vindecarea hepatitei cronice agresive prin terapie imuno-depresoare adecvata,reduce apreciabil in proportie de 80% numarul bolnavilor de ciroza.Tratamentul urmareste suprimarea cauzelor,combaterea procesului inflamator si a reactiilor imunologice in exces,stimularea regenerarii hepatice si prevenirea complicatilor.Se recomanda spitalizari la 4-5 luni si in cursul decompensarilor.Corticoterapia cu actiune antiinflamatorie ,imunodepresoare,diuretica si de stimulare a apetitului are indicatii in cirozele cu hipersplenism ,ascita si colastaza.Pentru stimularea regenararii hepatocitare se prescriu extracte hepatice concentrate bine purificate cu vitamina B1, B2,C,E si preparate ca :Mecopar,Purinor,Litrison.In sindroamele hemoragipare se administreaza vitamina k, sub controlul indicelui de protrombina.Dintre diureticile folosite in tratamentul ascitei sunt de preferat :Triamteren, Amilorid,Furosemid, Nefrix,Ufrix.Paracenteza se va face numai de necesitate, daca ascita jeneaza functiile cardio-respiratirii si se scot cantitatii de maximum 2000-3000ml.
